Резус-сенсибилизация и беременность
Резус-сенсибилизация – это явление, при котором развивается несовместимость крови матери и плода по системе резус. В результате этого состояния развивается резус-конфликт – опасная патология, способная стать причиной прерывания беременности и других серьезных осложнений.
Общие сведения
Резус – это комплекс из 50 специфических антигенов, располагающихся на эритроцитах (красных кровяных клетках). Среди всех антигенов особое значение имеют белки группы D. Именно эти белки учитываются врачами при определении резуса у беременной женщины.
85% населения планеты обладают резус-положительной кровью. Это значит, что в их крови содержится D-антиген (Rh+). 15% людей не имеют этого антигена и являются обладателями резус-отрицательной крови (Rh-).
Причины резус-сенсибилизации
Резус-конфлит между кровью матери и плода развивается только в одном случае: если резус-отрицательная женщина вынашивает плод с Rh+ кровью.
Во время беременности и в процессе родов в организм женщины попадают специфические антитела. В норме этих антител при отрицательном резусе быть не должно.
Происходит сенсибилизация – повышение чувствительности организма к определенному агенту (в данном случае к опасным антителам).
Антитела, попавшие в организм будущей мамы, очень агрессивны. Они не опасны для женщины, но могут спровоцировать прерывание беременности или развитие гемолитической болезни плода. Это явление и носит название резус-конфликт. Проблема возникает преимущественно при второй и последующих беременностях. Первая беременность резус-положительным плодом обычно проходит благополучно.
Важный момент: беременность резус-отрицательным плодом не приводит к развитию конфликта у Rh- женщины. Точно также нет никакой опасности для ребенка с отрицательным резусом, если будущая мама имеет Rh+ фактор.
Факторы риска развития резус-сенсибилизации и конфликта:
- аборты и выкидыши;
- роды;
- внематочная беременность;
- переливание крови;
- инвазивные манипуляции во время беременности.
Иными словами, любое смешение крови матери и ребенка может привести к формированию резус-конфликта. Вот почему акушеры настоятельно рекомендуют Rh- женщинам сохранять первую беременность. При развитии сенсибилизации после аборта второй беременности может и не случиться.
Симптомы
Специфических признаков, позволяющих заподозрить резус-конфликт у беременной женщины, не существует. Это явление никак не сказывается на общем состоянии женщины. При развитии сенсибилизации страдает только плод. Выявить проблему можно только после лабораторного обследования.
Некоторые специалисты придерживаются версии, что выраженные внутриутробные страдания плода напрямую связаны с тяжелыми формами гестоза у матери. Подтвердить или опровергнуть эту теорию в данный момент не представляется возможным.
Диагностика
Все женщины, встающие на учет по беременности, обязательно сдают кровь на определение резус-антител. Обладательницам Rh+ крови необходимо повторить анализ на сроке 30 недель. Исследование обязательно повторно проводится перед родами, а также при госпитализации в стационар по поводу любых осложнений беременности.
При выявлении Rh- крови анализ повторяется каждый месяц. Цель такого обследования – отследить изменения титра антител в крови будущей мамы. Постоянный контроль за состоянием женщины позволяет вовремя обнаружить начавшийся резус-конфликт и принять все меры для сохранения беременности и защиты плода.
Кровь на исследование сдается из вены. Время суток значения не имеет, прием пищи не влияет на результат теста. При благоприятном течении беременности титр антител должен оставаться неизменным. Резкое увеличение или снижение концентрации антител является одним из признаков сенсибилизации и начавшегося конфликта.
Последствия для плода
Гемолитическая болезнь плода (ГБП) – тяжелое состояние, возникающее на фоне резус-конфликта. Патология развивается преимущественно во второй половине беременности. Отследить состояние плода и выявить патологию можно только с помощью УЗИ.
Признаки ГБП:
- многоводие;
- скопление жидкости в брюшной полости плода (асцит);
- увеличение селезенки и печени;
- увеличение объемов сердца;
- отек всех тканей организма плода.
Для выявления ГБП проводится ультразвуковое исследование на сроке 18-21 неделя. До этого времени делать УЗИ нет смысла. В первой половине беременности признаки ГБП практически не выявляются, даже если болезнь уже получила свое развитие.
Дальнейший контроль за состоянием плода будет зависеть от полученных результатов. При первой беременности и отсутствии признаков резус-конфликта УЗИ выполняется в положенные сроки (32-34 недели). У женщин из группы риска исследование проводится чаще – каждые 3 недели.
Факторы риска:
- вторая и последующие беременности;
- инвазивные вмешательства во время настоящей беременности (амниоцентез, кордоцентез, операции);
- переливание крови.
При выявлении признаков ГБП контроль за состоянием малыша усиливается. В случае тяжелых форм заболевания УЗИ проводится каждые 2-3 дня.
После родов резус-конфликт может стать причиной развития гемолитической болезни новорожденного (ГБН). Симптомы патологии возникают уже в первые дни после появления малыша на свет:
- желтуха;
- анемия;
- асцит;
- увеличение печени и селезенки;
- неврологические проявления.
Лечение
Специфического лечения резус-конфликта не существует. В настоящее время признаны неэффективными такие методы, как плазмоферез или гемосорбция. Препаратов, способных справиться с проявлениями патологии в организме будущей мамы, также не разработано.
Для лечения ГБП при тяжелых формах заболевания проводится внутриутробное переливание крови. Процедура повышает уровень гемоглобина, препятствует развитию анемии, уменьшает выраженность отечного синдрома и повышает шансы плода на выживание. Своевременно проведенное переливание крови дает возможность женщине доносить беременность до положенного срока.
Перед переливанием крови выполняется кордоцентез – забор пуповинной крови. В крови плода определяется уровень гемоглобина и гематокрита. После получения результатов рассчитывают необходимый объем донорской крови для вливания. Для процедуры используется эритроцитарная масса группы 0 (I), Rh-. В случае выраженных отеков плода к эритроцитарной массе добавляется раствор альбумина.
После процедуры снова берется пуповинная кровь и оценивается уровень гематокрита и гемоглобина. Манипуляция может повторяться несколько раз за беременность вплоть до 34 недель.
Выбор метод родоразрешения будет зависеть от состояния женщины и плода. На сроке, близком к 36 неделям, возможно рождение ребенка через естественные родовые пути. Предварительно проводится подготовка шейки матки к родам при необходимости. Тяжелое состояние плода или маленький срок беременности – повод для планового кесарева сечения.
Профилактика
Неспецифическая профилактика резус конфликта включает в себя:
- Адекватная контрацепция.
- Отказ от абортов (сохранение первой беременности).
- Переливание крови с учетом резуса пациентки.
Специфическая профилактика заключается во введении антирезусного иммуноглобулина. Препарат назначается в следующих ситуациях:
- во время настоящей беременности на сроке 28 недель;
- после родов в течение 72 часов;
- после аборта, выкидыша или внематочной беременности (сразу после окончания операции);
- после инвазивных процедур во время беременности.
Антирезусный иммуноглобулин вводится однократно внутримышечно в рекомендуемой дозировке 300 мг. Лучше всего вводить препарат в течение первых двух часов после родов или любой другой процедуры. После кесарева сечения, а также при осложненных родах, сопровождающихся массивным кровотечением, доза препарата увеличивается до 600 мг.
Антирезусный иммуноглобулин вводится только в том случае, если отец ребенка имеет Rh+ кровь. Если оба родителя имеют Rh- фактор, у них родится ребенок с резус-отрицательной кровью. Конфликта в этом случае не будет, и введение препарата не имеет смысла.
Женщинам с резус-сенсибилизацией и отягощенным анамнезом (гибель ребенка от ГБН) следует знать о возможности наступления беременности резус-отрицательным плодом с помощью ЭКО. Во время процедуры отбираются и переносятся в полость матки только Rh- эмбрионы. Такой подход позволяет женщине выносить и родить ребенка без риска для его здоровья и жизни.
Источник: https://spuzom.com/rezus-sensibilizaciya-i-beremennost.html
Значение сенсибилизации материнского организма в развитии изосерологической несовместимости
содержание .. 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 ..
13.5.
Процесс сенсибилизации женского организма заключается в следующем: плодовые антигены, попав в кровоток матери, склеиваются с Т-лимфоцитами, которые тотчас же начинают формировать целый клон лимфоцитов с меткой касания (клон клеточной памяти). При повторном даже небольшом вторичном стимуле (действие антигена) они активизируют множество других лимфоцитов, которые вырабатывают защитные антитела. Для сенсибилизации матери достаточно перехода 0,1—0,05 мл крови плода.
Риск сенсибилизации женского организма чаще всего возникает при:
• искусственных абортах и самопроизвольных выкидышах, когда срок беременности составляет 8 нед и более (у плода к этому времени образовались группа крови и резус-фактор);
• оперативных и травматичных родах (кесарево сечение, акушерские щипцы, ручное отделение плаценты, разрывы родовых путей);
• акушерских инвазивных вмешательствах во время беременности (биопсия хориона, амниоцентез);
• переливании крови, эритроцитной массы без учета резус-принадлежности;
• во время отслойки плаценты, при которой происходит попадание крови плода в кровоток матери (плодово-плацентарная трансфузия);
• при плацентарной недостаточности (острой и хронической).
Риск сенсибилизации и развития иммунологического конфликта возрастает при наличии у женщины сахарного диабета, гипертонической болезни, хронического гепатита, хронической персистирующей инфекции.
13.6. Защитные механизмы против иммунизации
Против изоиммунизации существуют защитные механизмы:
• плацента, амниотическая жидкость, децидуальная оболочка, которые адсорбируют антитела материнского происхождения;
• эндотелий сосудов, который у молодых здоровых женщин мало проницаем для иммунокомпетентных клеток;
• реактивность материнского организма, определяющая силу, быстроту и характер иммунного ответа;
• вегетативное равновесие, которое управляет деятельностью всех жизненно важных органов без участия нашего сознания;
• устойчивость к резус-фактору (резус-отрицательная женщина была рождена резус-положительной матерью);
• конкуренция антигенов системы АВО и системы резус.
Надежность иммунной защиты определяется структурно-функциональной полноценностью барьерных тканей, поэтому в большинстве случаев антитела не проникают через плаценту и у резус-отрицательной сенсибилизированной женщины рождается здоровый резус-положительный ребенок.
13.7. Состояние плаценты
при изоиммунизации (резус-конфликте)
При гемолитической болезни плода плацента отечная, желтоватого цвета, большой массы (800-1000 г).
При микроскопическом исследовании отмечено следующее:
• незрелость ворсин, представленных в основном стволовыми и незрелыми промежуточными;
• полнокровие сосудов с наличием незрелых ядерных эритроцитов (эритробласты);
• обратное развитие (редукция) капиллярной сети. Сосуды дистальных ворсин малочисленны и малокровны;
• наличие признаков ДВС-синдрома (венозные тромбозы, кровоизлияния), а также сужение межворсинчатого пространства, склеивание и некроз ворсин, формирование псевдоинфарктов;
• отечность плодных оболочек и пуповины.
Характерным признаком иммунологического конфликта является широкий слой фибриноида на поверхности плаценты.
В настоящее время фибриноид рассматривается как проявление скопления и фиксации антител на поверхности трофобласта.
Формированию фибриноида способствуют повреждение щеточной каемки синцитиотрофобласта ворсин хориона, нарушение антикоагуляционных свойств хориона и пристеночное выпадение фибрина.
Физиологическая роль фибриноида заключена в способности адсорбировать иммунные клетки материнского организма («ловушка» для циркулирующих материнских антигенов, которые связываются с антигенами плода в неактивные иммунные соединения и фиксируются в фибриноиде).
Фибриноид — это косвенный гистохимический маркер, свидетельствующий о наличии иммунологических комплексов в плаценте. Массивное отложение фибриноида в межворсинчатом пространстве сопровождается нарушением циркуляции материнской крови и снижением кровотока в плаценте (гипоксия плода).
Данные патоморфологических исследований необходимо сопоставлять с клинической картиной и показателями титра Rh- или АВО-антител в крови матери, что объективно доказывает наличие изоиммунологического конфликта между матерью и плодом.
При отсутствии необходимых данных следует проводить дифференциальную диагностику по неустановленному фактору крови, врожденному дефекту эритроцитов плода (неиммунная гемоглобинопатия — талассемия).
Талассемия — это большая группа гемоглобинопатии, которые относятся к наследственным заболеваниям. При этом наблюдаются признаки, сходные с гемолитической болезнью, т. е. имеются асцит, гепатоспленомегалия с выраженным эритробластозом и гемосидерозом.
В зависимости от степени выраженности специализации и иммунологического конфликта имеют место различные изменения в плаценте.
У резус-отрицательных несенсибилизированных рожениц с неосложненным течением беременности и родов изменения в плаценте носят защитный характер: на поверхности плаценты и в межворсинчатых пространствах имеются тонкий слой фибриноида, утолщение базальной пластинки (слой Нитабуха), наличие фибриноидных депозитов в плацентарных перегородках и клеточных островках.
У резус-отрицательных сенсибилизированных женщин, родивших здорового ребенка, изменения в плаценте можно сравнить с укреплением границы плацентарного барьера. Слой фибриноида на поверхности базальной пластинки широкий, толстый.
Отмечается наличие перивиллезного и интравиллезного фибриноида, фибриноида в области гладкого хориона плодных оболочек. Толщина базальной пластинки достигает 1,5 мм и более. Ее поверхность, которая непосредственно контактирует с межворсинчатым пространством, также выстлана фибриноидом.
Увеличено количество якорных ворсин, что вызывает плотное прикрепление плаценты и риск кровотечения в родах при отделении последа.
И наконец, у резуссенсибилизированных пациенток, родивших детей с признаками гемолитической болезни, изменения в плаценте можно охарактеризовать как прорыв плацентарного барьера: наличие выраженных дистрофических и дисциркуляторных изменений в плаценте, участков некроза, лимфоцитарной инфильтрации, десквамационные изменения хориального эпителия, а также признаки инфицирования, частичной отслойки и некробиоза хориального синцития. Компенсаторные реакции со стороны плаценты слабо выражены или полностью отсутствуют.
13.8. Клиника иммуноконфликтной
беременности. Наиболее частые осложнения
Клиническая картина иммуноконфликтной беременности неспецифична: уже в I триместре беременности пациентки жалуются на плохое самочувствие, головную боль, повышенную слабость, утомляемость. Нередко имеют место артериальная гипотония, анемия, субфебрильная температура. В душном помещении могут возникать обморочные состояния.
Все эти симптомы обусловлены воздействием иммунных комплексов антиген — антитело на сосуды материнского организма. Снижается вегетативная регуляция сосудистого тонуса, а также происходит угнетение функции коркового вещества надпочечников.
В течение всех триместров беременности ведущим симптомом является угроза преждевременного прерывания беременности.
Во II и III триместрах беременности нередко развивается плацентарная недостаточность.
При изосерологической несовместимости крови матери и плода в 30—40% случаев возникает гестоз. Особенностью клинического течения гестоза является преобладание отечной формы. Отеки могут развиваться быстро в течение нескольких дней и нарастать вплоть до анасарки. При этом применение мочегонных средств неэффективно.
Таким образом, наиболее частыми осложнениями беременности при изосерологической несовместимости крови матери и плода могут быть:
• угроза самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов (18%);
• анемия, гипотония (30%);
• фетоплацентарная недостаточность (25—30%);
• гестоз (отечная форма) у каждой четвертой (25%);
• преждевременная отслойка плаценты и кровотечения (3—5%);
• эмболия околоплодными водами (1—2%);
• ДВС-синдром (3—5%);
• гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
Частота осложненного течения беременности у резус-отрицательных сенсибилизированных женщин составляет 10—23%, у резус-отрицательных сенсибилизированных с развившейся гемолитической болезнью плода — 30—35%.
Таким образом:
• гемолитическая болезнь плода и новорожденного может возникнуть при несовместимости крови матери (резус-отрицательная) и плода (резус-положительная);
• при каждой последующей беременности гемолитическая болезнь протекает тяжелее;
• если кровь отца и матери ребенка резус-отрицательна, то его кровь не может быть резус-положительной;
• если кровь отца резус-положительна, то ребенок может быть как гетерозиготным по гену Rh (вероятность резус-положительной группы крови у плода составляет 50%), так и гомозиготным по этому гену (вероятность резус-положительной группы крови у плода равна 100%);
• анти-D-IgG назначают только в качестве профилактики изоиммунизации; он бесполезен после того, как сенсибилизация матери к антигенам системы резус уже произошла;
• инвазивные методы взятия материала у плода (для определения резус-фактора или группы крови) могут повысить титр анти-D-антител у ранее сенсибилизированной женщины;
• сенсибилизация происходит после повторных беременностей, аборта, внематочной беременности, пузырного заноса, а также при неполноценности барьерных механизмов защиты (плацентарный барьер, плодные оболочки).
содержание .. 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 ..
Источник: https://sinref.ru/000_uchebniki/04600_raznie_2/014_Rukovodstvo_po_akusherstvu_2006/089.htm
