Пояснение диагноза

Коды заболеваний в больничном листе с расшифровкой

Зачем бухгалтеру знать, что означают коды в больничном листе? Чтобы правильно начислить пособие. Бывают ситуации, когда от верной расшифровки зависит, какие дни бюллетеня нужно оплатить исходя из среднего заработка, а какие — исходя из МРОТ. Иногда коды подсказывают, какой процент от стажа надо применять при расчете пособия. Об этих и других тонкостях рассказано в настоящей статье.

Он в зашифрованном виде показывает, на каком основании человеку выдали бюллетень. Данный код проставляют в больничном листе в поле «Причина нетрудоспособности». Оно состоит из трех блоков:

1. Две клетки с подписью «код». В них указывают код причины, по которой работник обратился к врачу в первое посещение и получил листок нетрудоспособности.
2. Три клетки с подписью «доп код». Их заполняют только в определенных случаях (см. таблицу).
3. Две клетки с подписью «код изм.». Их заполняют в ситуации, когда изменилась причина нетрудоспособности (например, при корректировке изначально поставленного диагноза).

Все значения с расшифровкой приведены в порядке выдачи листков нетрудоспособности (утв. приказом Минздравсоцразвития от 29.06.11 № 624н) и на оборотной стороне бланка бюллетеня.

Работать с электронными больничными и сдавать отчетность через «Контур.Экстерн»

Таблица с расшифровкой кодов нетрудоспособности в больничном листе

Формируйте электронные реестры и сдавайте их в ФСС через интернет

Коды больничного 01, 02

Код 01 в больничном листе означает, что сотрудник отсутствовал на работе из-за болезни (грипп, пневмония, гайморит и проч.).

Код 02 означает, что человек пропускал работу из-за травмы.

Получив бюллетень с одним из этих кодов, кадровик должен отразить сведения в табеле учета рабочего времени (обычно используют формы № Т-12 или № Т-13, утв. постановлением Госкомстата от 05.01.04 № 1). Соответствующие дни отмечаются символами «Б» или «19». 

Далее бухгалтер вычисляет пособие по временной нетрудоспособности (подробнее см.: «Оплата больничного листа в 2019 году»). При этом первые три дня оплачивает работодатель за счет собственных средств.

Остальные дни, начиная с четвертого, финансирует ФСС. Об этом сказано в пункте 1 части 2 статьи 3 Федерального закона от 29.12.

06 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством».

Бесплатно рассчитать зарплату и пособия в веб‑сервисе

Код больничного 04

Код 04 в листке нетрудоспособности означает, что человек пропустил работу из-за несчастного случая на производстве или его последствий.

В табеле по форме № Т-12 или № Т-13 дни пропуска отмечаются символами «Б» или «19».

Пособие по такому бюллетеню нужно выдать за все время вплоть до даты выздоровления или до установления факта стойкой утраты трудоспособности.

Размер выплаты рассчитывается исходя из 100% среднего заработка независимо от стажа, но за полный календарный месяц не может превышать максимального размера.

Он равен утвержденному законом максимальному размеру ежемесячной страховой выплаты, умноженному на четыре (ст. 9 Федерального закона от 24.07.98 № 125-ФЗ).

ВАЖНО. Сначала организация или ИП выплачивает пособие из своих денег, а потом может возместить его за счет средств Фонда социального страхования.

Для этого необходимо, чтобы инцидент был расследован специальной комиссией, которая признала его несчастным случаем (ст. 229 Трудового кодекса).

Далее бухгалтер должен отразить расходы на пособие в таблице 3 расчета по форме 4-ФСС (утв. приказом ФСС от 26.09.16 № 381).

Бесплатно заполнить и сдать через интернет 4‑ФСС по действующей форме

Коды нарушения режима 23, 24

Значимая информация содержится в поле больничного листа, которое называется «Отметки о нарушении режима». Здесь проставляется двузначный код и дата нарушения. Чаще всего используются следующие отметки.

Код 23 показывает несоблюдение предписанного режима, самовольный уход из стационара, выезд на лечение в другой административный район без разрешения лечащего врача.

Код 24 показывает несвоевременную явку на прием к врачу.

Если стоят данные значения, то начиная с указанной в этом поле даты пособие необходимо считать в размере, который не превышает за полный календарный месяц МРОТ, установленного на текущий год и умноженного на районный коэффициент (при его наличии). Это правило применяется даже в случае, когда фактический средний заработок сотрудника превышает МРОТ.

Пример

Стаж специалиста составляет 15 лет, его средний заработок больше, чем минимальный размер оплаты труда.

С 10 по 17 февраля 2020 года он находился на лечении в стационаре. 14 февраля сотрудник нарушил режим, и врач сделал отметку в бюллетене.

Бухгалтер рассчитал пособие:

• за период с 10 по 13 февраля — исходя из фактического среднего заработка, умноженного на 100%;
• за период с 14 по 17 февраля — по формуле: МРОТ на 2020 год, деленный на 29 (число дней в феврале) и умноженный на 4 (число дней больничного, начиная с даты, когда был нарушен режим).

Строка «Иное» (код 31, 36)

В ней в зашифрованном виде приведены дополнительные сведения. Вот некоторые из них.

Код 31 обозначает, что человек нуждается в длительном лечении, и, хотя ему выдали на руки листок нетрудоспособности, он продолжает болеть. В этом случае он сдает первичный лист в бухгалтерию и получает пособие за первую часть болезни. В этом документе поле «Приступить к работе» не заполняется. А в поле «Иное» стоит код 31, что расшифровывается как «продолжает болеть».

Код 36 указывает на следующую ситуацию. Сотрудник, находясь на больничном, пропустил очередной прием у врача. А когда явился (позже назначенной даты), был признан трудоспособным. Поля бюллетеня заполняются так:

•  «Отметки о нарушении режима» — стоит 24 и дата пропущенного приема;
•  «Освобождение от работы» — указан период с начала болезни до даты пропущенного приема;
•  «Иное» — стоит 36;
• «Приступить к работе» — остается пустым.

ВНИМАНИЕ. Пособие по бюллетеню, в котором в поле «Иное» указан код 36, вычисляется так.  С начала болезни и по дату, предшествующую неявке, — исходя из фактического среднего заработка. За день неявки — в размере, не превышающем за полный календарный месяц МРОТ, установленного на текущий год и умноженного на районный коэффициент (при его наличии).

Рассчитать «сложную» зарплату с коэффициентами и надбавками по большому количеству работников Попробовать бесплатно

Код подчиненности в больничном листе

Это поле находится в том разделе листка нетрудоспособности, который заполняют работодатели.

Здесь нужно проставить пять цифр, присвоенных компании или предпринимателю при постановке на учет в Фонде социального страхования. Посмотреть их можно в извещении о регистрации, полученном в отделении ФСС.

Какие коды указывать работодателю

Работодателю следует проставить в бюллетене код подчиненности и заполнить поле «Условия исчисления» (шифры приведены на обороте бланка больничного листа).

Врачи указывают все остальные коды, в частности: причины нетрудоспособности, отметки о нарушении режима и соответствующие значения в поле «Иное».

ВАЖНО. Если медики заполнили больничный лист с ошибками (в том числе с неверными кодами заболеваний), и бухгалтерия его оплатила, ФСС скорее всего откажет в возмещении пособия. Но суды в подобных ситуациях поддерживают страхователей.

Источник: https://www.Buhonline.ru/pub/beginner/2019/11/15226

Моя работа — сообщать людям, что они скоро умрут. Рассказ онкопсихолога

Павел Сапожников — паллиативный онкопсихолог. Он работает с людьми, которым поставили неизлечимый диагноз.

Паллиативная помощь должна облегчить страдания больного на протяжении всего периода болезни и оказать медицинскую поддержку в последние месяцы, дни и часы жизни.

Также паллиативный психолог работает с родственниками больных, помогает пережить потерю близкого. Он рассказал, как сообщаются и принимаются «плохие новости» с позиции врача, пациента и его близкого человека.

Сообщение «плохих новостей» — одна из наиболее пугающих задач для врача

Онкологи — вторые по выгоранию после реаниматологов. Врача у нас очень долго учат лечить и спасать. Но чтобы врач ни делал, пациенты все равно умирают. Плохая новость в том, что в России не учат профессиональной коммуникации с пациентом. Пациенты говорят: «Я даже не понял, что имел в виду врач, когда говорил о диагнозе» или «Врач не смотрел на меня, когда говорил о диагнозе».

Умение сообщать пациенту плохую новость — это большой труд. Чем дольше будут слова врача, тем легче будет больному. Ученые проводили исследование на эту тему. Оно показало: больные считают, что сопереживание и ощущение поддержки значат намного больше, чем внезапная трагичность услышанного.

Самыми важными для них были слова о том, что будет сделано все возможное, что больного не бросят, что есть обнадеживающие методы лечения даже на самых крайних стадиях заболевания. Если новость сообщается в такой форме, больной продолжает доверять своему врачу.

У него есть время, чтобы начать смиряться с этим, прямо в кабинете у доктора.

Плохая новость похожа на физический удар. Когда человеку ее сообщают, у него меняется выражение лица, положение тела. Он как бы скукоживается, потому что это действительно очень больно. Слова бьют по ушам, и человек глохнет на какое-то время. Поэтому очень важно говорить простыми словами, без сложной терминологии.

Чтобы сказать два простых предложения, потребуется от трех до пяти минут. Первое предложение: «Мы получили результаты анализов, и они не такие хорошие, как мы надеялись». Затем нужно взять паузу примерно на пять ударов сердца, и после сказать самое главное. «Мне очень жаль, но у вас рак/ВИЧ/ или любое другое заболевание». И замолчать. Дать человеку прийти в себя.

Сообщение о диагнозе для пациента похоже на удар на большой скорости о бетонную стену

Что переживает человек, которому выносят смертельный диагноз? Первое, что он испытывает, – это шок и отрицание.

«Этого не может произойти со мной. С кем угодно, только не со мной».

Психика защищает. Он ничего не видит и не слышит. Часто это приводит к травмам. Бывает такое: больному сообщают о диагнозе, он выходит из больницы и попадает под машину. Не потому что он хотел покончить с собой, а просто потому, что он ничего не видел.

У пациента возникает желание пойти к другому доктору, сдать другие анализы. Врачи ведь часто ошибаются. Отрицание — это психологический буфер между сумасшествием и тем, чтобы не сойти с ума. И каждому нужно свое время, чтобы пройти этот этап.

Следующий этап — это гнев. Страшный момент осознания порождает ужас:

«Лечение бесполезно, мне ничего не поможет, я умираю».

Из разбитых надежд лезут два уродливых чувства — зависть и ярость ко всем живым, ко всем здоровым. И на этом этапе люди способны творить ужасные вещи. Они уходят в алкоголь, наркотики, в еще большее саморазрушение. Перед нами душераздирающее зрелище. Но когда человек имеет дело со смертью, он имеет право на выражение любых эмоций.

Люди страшны в своем гневе. Это похоже на панику вперемешку с истерикой, когда на коленях в соплях и слезах они молят богов о спасении. И в этот же момент хохочут, визжат, кричат, дерутся, отталкивают близких. Они будут винить всех вокруг и выбирать самые грубые, обидные слова. Это будет очень больно, но нужно позволить обреченному выплевывать всю эту ярость, освободиться от гнева.

Следующим этапом идет торг. Мы научились договариваться друг с другом, так что мы хотим договориться с собственной болезнью. Здесь мы часто слышим что-то вроде:

«Я согласен умереть, но я хочу увидеть, как моя дочь заканчивает университет»

В этих желаниях так много энергии, что люди проживают намного дольше отпущенного им времени.

Далее наступает депрессия. Она приходит после бушующей ярости и мольбы о спасений. Она заберет все силы. Это самый сложный этап молчаливой подготовительной скорби.

Настолько глубокой, что она переопределяет сами понятия жизни и смерти. Она не нуждается в утешении: ободрения будут бесполезными. Уравновешенная любовью честность будет самым лучшим вариантом поддержки.

Иногда молчаливая, иногда вопиющая.

Это время неловких моментов и бессмысленной болтовни. Но когда этот поток бессвязных слов иссякнет, вы ненадолго замолчите. Вы посмотрите друг другу в глаза. Внутри вас поднимется такая волна любви и боли, о которых вы бы не подумали раньше. Поддайтесь этим чувствам.

Все говорят, что надежда умирает последней. Но мало кто говорит, что когда умирает она, появляется свобода. Нас рождают без нашего согласия, но на смерть мы можем дать свое разрешение.

Когда это происходит за короткий период времени терминальной болезни, характер больного меняется в лучшую сторону. Когда человек оказывается лицом к лицу со своей смертью, он начинает выше ценить свою жизнь и дорожить всем тем, что раньше воспринималось как данность.

Даже люди с неизлечимыми болезнями способны вернуться к жизни. Они знают, что они умирают, но не все время.

Как не сойти с ума, если вам выносят смертельный диагноз?

Нужно просто жить и понимать, что скорее всего так будет. По статистике 80% людей умирает вследствие продолжительной хронической болезни.

Умирающие учат кайфовать от каждой минуты жизни. Они учат замедляться, потому что на больших скоростях жизнь пролетает незаметно. Часто пациенты говорят, что жить они начали только после диагноза.

Последний подарок, который мы можем сделать человеку, – это быть рядом до последнего выдоха

Это очень важно. Даже если вас гонят — это ненадолго. Оставайтесь в зоне досягаемости, потому что очень скоро вас позовут обратно.

Нам нужно быть естественными с теми, кто прощается с жизнью. Нас не учили, на каком языке говорить о смерти. Мы не умеем прощаться, но умеем оставаться с чувством вины и гнева. И в наказание преумножаем наше горе.

Мы боимся сказать что-то не то, боимся прикосновением сделать еще больнее. Мы оставляем близких умирать в одиночестве, а потом виним себя за слабость. Именно одиночество страшнее для умирающего. Да, мы не можем не умирать.

Но мы можем повлиять на этот процесс.

Нужно помнить о трех вещах. Первое — умирающий нуждается в том, чтобы его слушали. Слушайте его истории, даже если слышали их тысячу раз. Второе — ему нужно, чтобы вы его трогали. В конце жизни человек чувствует себя безобразным и неприятным.

Помните, это все тот же человек, которого вы всю жизнь любили. Общайтесь прикосновениями. Они скажут все вместо тех слов, которые вы все равно не сможете подобрать. Третье — умирающему нужно ваше позволение уйти, чтобы они не чувствовали, что предали и бросают вас. Дайте им знать, что с вами все будет в порядке.

И не забудьте сказать ряд очень простых вещей:

«Прости меня за что-то, что я сделал или не сделал, и это причинило тебе боль. Я прощаю тебя. Спасибо, что ты мне дал. Я люблю тебя. До свидания».

Источник: https://66.ru/health/news/225663/

Постановка диагноза: методы диагностики, критерии, возможные ошибки, специфика психического и клинического диагнозов, формулировка

Диагностика (то есть постановка диагноза) является процессом распознавания заболевания, что включает целенаправленные медицинские обследования наряду с истолкованием полученных результатов и их обобщением в форме установленного диагноза.

Что включает в себя диагностика?

Диагностика включает три базовых раздела:

• Семиотику.
• Методики диагностического обследования (либо диагностическую технику).
• Проведение дифференциального диагноза.

Виды диагноза

На этапе обследования и терапии больного постановка диагноза может постоянно уточняться. В связи с этим, соответственно, выделяют:

• Предварительный диагноз. То есть диагноз, который формулируется непосредственно в рамках обращения больного за медицинской помощью, основываясь на данных проведенного первичного обследования. Постановка предварительного диагноза часто бывает ошибочной.
• Основной диагноз устанавливают на основании клинических обследований.
• Окончательный диагноз формулируется при завершении обследования и терапии больного, а кроме того, в связи с его выпиской из лечебного учреждения или по причине смерти.

Диагноз по Интернету

Помимо прочего, на сегодняшний день следует признать наличие раннего, а вместе с тем немедицинского этапа в постановке диагноза, речь идет о самодиагностике (то есть о так называемом диагнозе по Интернету).

Благодаря современным условиям любому человеку удается находить интересующие его симптомы на просторах Интернета. На основании полученной в Сети информации люди делают выводы.

Но подобные заключения будут необъективными, а кроме того необоснованными, и к тому же запугивающими больного.

Сложности в постановке диагноза и ошибки

Существует более ста миллионов всевозможных заболеваний, и с каждым днем появляются все новые патологии.

У каждого заболевания существует описанная клиническая классическая картина, которая изучается студентами медицинских вузов, но практически у каждой патологии также есть различные формы наряду со степенями тяжести, вариантами протекания, атипичными проявлениями и так далее.

Не стоит забывать, что у пациента может одновременно быть сразу несколько заболеваний, одни проявления и симптомы при этом накладываются на другие. Кроме этого, возникают всяческие осложнения, тоже изменяющие классическое проявление патологии.

Все люди по сути своей разные. У каждого своя морфология наряду с обменом веществ и защитными реакциями организма. Одна и та же патология может проявляться совершенно по-разному у пациентов. Очень часто пациент сам может способствовать изменению клинической картины, к примеру, приняв лекарственные средства без назначения доктора. Ну и, разумеется, больные могут искажать информацию и лгать.

Фактор врача

Разумеется, на возникновение ошибок в постановке диагноза часто оказывает влияние фактор врача. Все врачи прежде всего являются такими же людьми, как и их пациенты, а, как известно, всем свойственно ошибаться. Врач может попросту не знать или элементарно забыть о том или ином заболевании или медицинском нюансе.

Врачу банально может попросту не хватить опыта или, наоборот, многолетняя практика однообразной клинической деятельности затуманит проведение дифференциальной сложной диагностики. У медиков небольшие зарплаты, в связи с этим многие из них работают сразу на нескольких работах или зачастую дежурят по ночам.

А на фоне всего этого усталость может негативно влиять на всю работу в целом.

Таким образом, на самом деле ошибки при постановке диагноза являются самым частым видом врачебных ошибок. В большинстве ситуаций их появление напрямую зависит не столько от дефицита знаний, сколько от банального неумения пользоваться таковыми. Беспорядочные диагностические поиски даже с применением самых современных специальных методик малопродуктивны.

Рассмотрим ниже основные правила постановки диагноза.

Формулировка диагноза

Заключением всего диагностического процесса служит формулировка диагноза. В нем должно содержаться название определенного заболевания, отражающее его сущность.

Элементами клинического диагноза уточняется эта сущность (по патогенезу, этиологии, функциональным расстройствам и прочее) или дается представление о течении недуга, которое может быть острым, подострым, затяжным или хроническим.

Уже после постановки диагноза подбирается лечение.

Помимо этого, в формулировке диагноза содержится информация об осложнениях патологии, периоде обострений или ремиссий, ее этапах, а при наличии воспалительных процессов о фазах болезни (активная или неактивная) и степени ее активности.

Психологический диагноз

Практика применения разнообразных психодиагностических тестов с целью изучения личности связана неразрывно с понятием психологического диагноза. Само понятие «диагноз» (то есть процедура исследования) широко используют в абсолютно разных областях, так как задача распознавания, а кроме того, определения особенностей тех или иных проявлений вовсе не считается лишь прерогативой медицины.

В литературе есть немало определений для такого понятия, как «психологический диагноз». Медицинское определение диагноза, которое прочно связано с болезнью и отклонениями от нормы, отразилось и на характеристике этого понятия в сфере психологической науки.

В данном осмыслении психологический диагноз всегда служит выявлением скрытых причин обнаружившегося неблагополучия. Диагностика, где бы она ни ставилась, будь то в медицине, в управлении или в области психологии — это всегда прежде всего поиск в сочетании с выявлением скрытых причин.

Далее рассмотрим, что же представляет собой клинический диагноз.

Постановка клинического диагноза

Клинический диагноз является полноценным, полученным в ходе дифференциальной диагностики субъективным заключением, являющимся относительной объективной истиной.

Клинический диагноз необходимо ставить в сроки, которые не превышают трех суток пребывания пациента в стационаре. Такой диагноз нужно выносить на титульный лист, указывая дату его установки и подпись доктора, поставившего диагноз.

Дата установления клинического диагноза и день его обоснования должны совпадать в истории болезни.

В том случае, если диагноз не вызывает сомнений уже в рамках первичного обследования пациента (в особенности в случаях частой госпитализации человека в определенное отделение), то правильная постановка диагноза может быть обоснована и сформулирована непосредственно в день поступления лица в стационар.

Требования

В процессе обоснования и оформления клинического диагноза требуется соблюдать определенные требования, например:

• Диагноз необходимо формулировать на основе нозологических принципов, и вместе с тем он должен отличаться единообразием наряду с полным шифрованием с учетом принятой международной классификации патологий последнего пересмотра. Следует к тому же избегать выражений и терминов, которые допускают противоречивую и двойственную шифровку. Нежелательно к тому же эпонимическое (названное по имени) обозначение патологий и синдромов.

Каковы еще критерии постановки диагноза?

• Клинический диагноз обязательно должен отличаться полнотой. В целях более полного раскрытия особенности того или иного случая, а вместе с тем для большей информативности диагностики необходимо применять общепринятую классификацию с дополнительными интранозологическими характеристиками (речь идет о клинической форме, синдроме, типе течения, степени активности, стадии, функциональных нарушениях и так далее).
• Обоснование диагноза следует проводить соответственно каждому нюансу сформулированного заключения. В качестве критериев в рамках обоснования диагноза использовать следует весомые, а кроме того, существенные симптомы с признаками в сочетании с результатами проведенной дифференциальной диагностики с указанием патологий, которые включаются в круг исследования. Путь распознавания патологии должен быть максимально экономным.
• Клинический диагноз в ходе наблюдения и терапии должен пересматриваться критически, а кроме того, дополняться и уточняться. Он должен отражать динамику структурного и функционального повреждения, изменения состояния больного (смены фаз, стадии, степени компенсации). Следует также учитывать присоединение осложнения, интеркуррентные заболевания, а также благоприятное и неблагоприятное следствие лечения и реабилитации. Правила постановки диагноза должны строго соблюдаться.
• Диагноз в обязательном порядке должен быть своевременным и установленным в предельно короткие сроки.
• В ходе формулирования клинического диагноза последовательно указывается основное заболевание, его осложнения и сопутствующие патологии.

Теперь рассмотрим методики диагностирования патологий.

Современная медицина богата различными возможностями для проведения детального изучения функционирования органов и их строения. В наше время возможна быстрая и точная диагностика заболеваний и каких-либо отклонений от нормы.

Методами лабораторного диагностирования в большей степени отражаются проблемы на клеточном и субклеточном уровнях. Благодаря методам постановки диагноза можно судить о возникающих поломках в конкретных органах.

Для того чтобы увидеть, что конкретно происходит в том или ином органе, используются, в частности, инструментальные методики диагностики.

Некоторые исследования применяются только в целях выявления той или иной специфической патологии. Правда, многие диагностические процедуры по сути своей универсальны и применяются врачами различных специальностей.

Для выявления патологий, симптоматика которых еще не проявилась или заметна слабо, проводятся скрининг-тесты. Примером такого теста служит флюорография, которая позволяет обнаруживать болезни легких на различных стадиях. Скрининг-тесты достаточно точны.

Сама процедура исследования относительно недорогая, а ее проведение не вредит здоровью.

Клинический анализ крови

К скрининг-тестам относят некоторые лабораторные методики диагностики в виде анализов крови и мочи. Наиболее распространенным исследованием выступает всем известный клинический анализ крови, являющийся основным способом оценивания форменных кровяных элементов. Кровь в целях исследования, как правило, получается из капилляров пальца.

Помимо количества таких элементов, как эритроциты, лейкоциты и тромбоциты, определяется процентное содержание гемоглобина, размеры и форма клеток и так далее. Помимо того, с помощью этого метода диагностики определяется количество ретикулоцитов (то есть незрелых эритроцитов, которые имеют ядро).

Клинический анализ крови дает возможность продиагностировать большинство патологий крови (анемию, лейкоз и другие), а кроме того, оценить динамику воспалительных процессов наряду с эффективностью проводимой терапии.

А благодаря методам постановки диагноза в целом удается вовремя обнаруживать развивающиеся патологии.

Источник: https://FB.ru/article/423441/postanovka-diagnoza-metodyi-diagnostiki-kriterii-vozmojnyie-oshibki-spetsifika-psihicheskogo-i-klinicheskogo-diagnozov-formulirovka

Степени онкологии

Степени онкологии – это, правильней сказать, стадии развития злокачественной опухоли.

Выявление степени онкологии – важный элемент диагностики, поскольку схемы лечения даже при одном и том же виде рака значительно различаются в зависимости от стадии развития опухоли.

Следовательно, правильное определение степени онкологии – это правильный выбор лечебных методик, это реальная надежда на благополучный исход.

При этом следует отметить, что современные методики, применяемые в Германии, позволяют практически во всех случаях излечивать рак на ранней стадии – вплоть до полного выздоровления! При высокостадийном раке успешно применяется сдерживающая терапия, во многих случаях возвращающая пациентам приемлемое качество жизни.

Словом, точность заключений о стадии развития опухоли – это не просто вопрос классификации. Прежде всего это точность лечения, надежда на его успешный исход.

Степени онкологии по системе TNM

Система TNM, созданная в середине прошлого века французским врачом Пьером Денуа, является наиболее универсальной, охватывает все основные детали в стадийной диагностике рака, поэтому сегодня она широко распространена в мировой клинической практике.

TNM – аббревиатура трех ключевых категорий в определении стадий рака:

• T – Tumor, опухоль.
• N – Nodes, лимфатические узлы.
• M – метастазы.

В применении к этим базовым категориям оценивается степень распространенности:

• инфильтрации первичной опухоли (Tumor) в соседние опухоли и ткани;
• метастазирования в соседние лимфоузлы;
• образования удаленных метастазов.

Для констатации распространенности применяется в основном балльная система. Против соответствующей буквы ставится балл, обозначающий степень распространенности. Общий принцип таков:

Оценка распространенности первичной опухоли (Т)

• TX – неустановленная опухоль.
• Т0 – отсутствие первичной опухоли (то есть, например, она уже удалена или так называемый CUP-синдром – метастазирующий рак без первичной опухоли).
• Tis/Ta – так называемая карцинома in situ, начальное опухолевое образование, еще пребывающее в ареале клеток, из которых она происходит, и не инфильтрировавшее даже в базальную мембрану по границам этих клеток.
• T1 – инфильтрирующая опухоль минимальных размеров.
• T2 – инфильтрирующая опухоль средних размеров.
• Т3 – инфильтрирующая опухоль крупных размеров.
• Т4 – опухоль любых размеров, инфильтрировавшая в соседние органы или в скелетные зоны.

Оценка метастазирования в лимфоузлы

• NХ – неустановленное поражение лимфоузлов.
• N0 – отсутствие пораженных лимфоузлов.
• N1 – единичные пораженные лимфоузлы в районе опухоли.
• N2 – несколько пораженных лимфоузлов.
• N3 – множественное поражение лимфоузлов или их особо опасная направленность (как правило, это направленность снизу вверх, от периферии тела к центру, в любом случае – к жизненно важным органам).

Оценка удаленного метастазирования

• М0 – отсутствие метастазирования.
• М1 – наличие удаленных метастазов.

Таким образом мы имеем все ключевые позиции для чтения диагноза. Например, если в диагнозе значится T1N1M0, это значит:

• первая стадия развития опухоли (небольшая инфильтрация и небольшие размеры первичного опухолевого образования);
• первая стадия метастазирования в лимфатические узлы (единичные поражения соседних узлов);
• нулевая стадия удаленного метастазирования (метастазов нет).

В применении к конкретным видам рака и конкретным ситуациям развития опухоли могут применяться дополнительные обозначения. Например, буквенные добавки к цифрам, обозначающим стадию. Этими буквами характеризуются особенности инфильтрации.

Так, в случае с раком желудка различают стадии T1a и T1b (в одном случае опухоль инфильтрировала в соединительный слой под слизистой оболочкой желудка, во втором случае она достигла срединного слоя между слизистой и мышечной тканью).

Различают также стадии T4a (проникновение опухоли в брюшину) и T4b (проникновение в соседние органы).

К стадийным обозначениям метастазирования (M1) добавляют также буквенные комбинации, обозначающие объект поражения:

• М1(OSS) – метастазы в костной ткани.
• M1(PUL) – в легких.
• M1(HEP) – в печени.
• М1(BRA) – в головном мозге.
• М1(LYM) – в лимфатических узлах.
• M1(MAR) – в костном мозге.
• М1(PLE) – в плевре.
• М1(PER) – в брюшине.
• М1(ADR) – в надпочечнике.
• М1(SKI) – в коже.
• M1(OTH) – иная локализация.

С-фактор

Дополнительно к TNM-формуле обозначают еще и базу диагностирования. То есть дописывают зашифрованное пояснение, на основании чего сделан диагноз. Тем самым подтверждается степень его основательности.

Это так называемый С-фактор, от английского certainly – «точно», «достоверно». Цифровой индекс рядом с буквой С указывает на глубину диагностирования и, следовательно, на степень основательности диагноза:

• С1 означает, что диагноз выведен на основе стандартных клинических обследований.
• С2 означает, что для диагностики привлекались, наряду со стандартными, еще и специальные средства клинических обследований – например, компьютерная томография, эндоскопические методики и т.п.
• С3 – что диагноз поставлен на основе проб тканей (биопсия) и их гистологических исследований.
• С4 – что диагноз поставлен на основе гистологических исследований самой опухоли и соседних лимфоузлов, удаленных хирургическим путем, а также клеточных проб здоровой ткани, взятой по обрезу.

Таким образом если в диагнозе, например, записано С4 Т1N1M0, это означает первую стадию развития опухоли и ее метастазирования в лимфоузлы, причем заключение сделано на основе изучения патологических объектов, полученных хирургическим путем. Такой диагноз считается самым достоверным и окончательным. Как видим, поставлен он может быть лишь после хирургического удаления опухоли и соседних (регионарных) лимфоузлов.

Достоверность окончательного диагноза крайне важна для назначения последующего (адъювантного) лечения: химиотерапии, облучения, иммунной терапии, гормональной терапии и т.д.

Клиника и патология

Нередко применяются и иные способы обозначения С-фактора в диагнозе. Выделяют две основные ступени – клинического и патологического диагностирования. Один и тот же (казалось бы) диагноз может быть записан в двух вариантах:

В чем различие? В том, что первый диагноз поставлен на основе клинического диагностирования (первая буква «с» означает clinical). В применении к С-фактору это могут быть ступени С1, С2, С3 – но в любом случае диагноз считается предварительным.

Второй диагноз поставлен на основе исследований патологических объектов (опухоли и лимфоузлов), удаленных в ходе хирургической операции (буква «р» означает как pathological, так и postoperativ). Это окончательный диагноз, соответствующий категории С4.

Имеются и другие особенности, для которых предусмотрены собственные буквенные обозначения. Например:

В первом случае уже знакомая нам диагностическая формула T1N1M0 выведена на основе хирургической операции, проведенной после неоадъювантного лечения. Неоадъювантное – значит предхирургическое.

Такое лечение (системная химиотерапия, регионарная химиотерапия, локо-регионарное облучение) назначают в случае неоперабельной опухоли, с целью редуцировать ее до операбельного состояния.

Указанная запись означает, что по результатам неоадъювантного лечения опухоль регрессировала до стадии T1N1, после чего ее удалили хирургическим путем.

Во втором случае приведен пример диагностической записи по поводу рецидивной опухоли.

Прочие обозначения

Степени онкологии на этом еще не исчерпаны. В особых случаях применяются дополнительные буквенно-индексные обозначения:

L-фактор (инфильтрация раковых клеток в лимфатические сосуды)

• L0 – отсутствие инфильтрации.
• L1 – подтвержденная инфильтрация.

V-фактор (инфильтрация раковых клеток в вены)

• V0 – отсутствие инфильтрации.
• V1 – микроскопическая инфильтрация.
• V2 – макроскопическая инфильтрация.

Pn-фактор (перинейральное поражение, то есть поселение раковых клеток на внешние оболочки нервов)

• Pn0 – отсутствие поражения
• Pn1 – подтвержденное наличие пораженных оболочек нервов

G-фактор, или грейдинг (степень дифференциации опухолевой и здоровой ткани)

• G1 – хорошая дифференциация.
• G2 – средняя дифференциация.
• G3 – низкая дифференциация.
• G4 – отсутствие дифференциации.
• G9 – неопределяемая или неопределенная степень дифференциации.

Хорошая дифференциация означает, что опухоль сохраняет структурное подобие той здоровой ткани, из которой она происходит. Отсутствие дифференциации означает, что происхождение опухоли может быть установлено лишь в ходе специальных иммунно-гисто-химических исследований.

R-фактор (остаточная опухоль после проведенного лечения

• R0 – отсутствие остаточной опухоли.
• R1 – микроскопические остатки опухоли.
• R2 – макроскопические остатки опухоли.

Если по завершении лечения в диагнозе записано R0, это фактически означает выздоровление.

Источник: https://www.wp-german-med.ru/onkologia-radioonkologia/1335-stepeni-onkologii.html

5 диагнозов, которых на самом деле нет: почему доктора ленятся и ошибаются

Начнем с самого лакомого диагноза нерадивых коллег. Остеохондроз в широком смысле — это неведомое заболевание позвоночника, которым можно объяснить боль на любом его уровне и разные другие неприятные симптомы: онемение рук, головокружение, нарушение памяти.

В узком (и истинном) смысле слова остеохондрозом называют изменения, наблюдаемые врачами лучевой диагностики при исследовании позвоночника, к клинической картине имеющие весьма опосредованное отношение.

Подобные изменения в той или иной мере возникают у большей части населения и по своей сути являются дистрофическими нарушениями в хряще межпозвонковых дисков.

Причиной постановки такого диагноза является банальное непонимание заболевания пациента.

Так, под маской остеохондроза чаще всего скрываются миофасциальные болевые синдромы, обусловленные спазмом мышцы и формированием триггерных точек.

Реже за остеохондроз принимают туннельные синдромы (синдром запястного канала, о котором все знают, но диагностируется он отчего-то плохо), головную боль напряжения, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение и еще несколько заболеваний.

Интересны методы, которыми перечисленные недуги предлагается лечить. Как правило, люди, услышав такой диагноз, отправляются к мануальным терапевтам (зачастую они же его и ставят). Мануальная терапия, тем не менее, не обладает доказательной базой, то есть эффективность предлагаемого метода лечения сомнительная.

Это значит, что вряд ли такие процедуры помогут, да и помогать тут, в общем-то, не от чего. Однако в системе остеохондроза и его лечения крутятся неплохие деньги, поэтому недобросовестные медики своего здесь не упустят.

Вегетососудистая дистония

Известный также как «нейроциркуляторная дистония», это еще один универсальный диагноз-свалка. Им обзаводятся чаще всего молодые люди, страдающие от чего-то не до конца понятного доктору.

Нередко это обмороки, которым трудно найти причину, или другие необъяснимые события: холодные руки, регулярно возникающие диареи или запоры, просто боль в животе, в груди, ощущение паники и повышение сердцебиения, учащение пульса.

Если в случае с остеохондрозом еще более-менее понятно, где возникает ошибка понимания, то вегетососудистую дистонию продолжают серьезно изучать и писать про нее статьи. Нужно, с другой стороны, четко разграничивать ВСД и периферические вегетативные нарушения.

Например, синдром Рейно — вполне серьезное заболевание, при котором ухудшается иннервация сосудов кистей и стоп, а при ортостатической гипотензии человек теряет сознание, переходя от горизонтального положения к вертикальному, из-за медленного реагирования сердечно-сосудистой системы на изменившиеся условия давления.

Сейчас у всего этого симптомокомплекса есть два основных варианта приемлемого объяснения: панические атаки и генерализованное тревожное расстройство, но такой диагноз могут поставить только психиатры.

К сожалению, в бытовом сознании застряли представления о психиатрии как о карательной ветви медицины и о докторах, которые либо напичкают таблетками, либо сделают лоботомию.

Такая стигматизация приводит к тому, что пациенты обращаются к соматическим докторам, рано или поздно перебираются к неврологам, а те ставят вегетососудистую дистонию, так как вариантов уже не остается.

Но правильнее, конечно, перепоручить пациента с подобными симптомами коллеге-психиатру.

Дисциркуляторная энцефалопатия и вертебро-базилярная недостаточность

Вообще все, что касается хронических нарушений кровоснабжения головного мозга, — это типичная ошибка восприятия пациентами своего состояния. Некоторые нерадивые врачи продолжают поддерживать муссируемые обывателями слухи, что что-то где-то может сосуды передавливать, мозг голодает и отсюда все проблемы.

На самом деле любое нарушение кровоснабжения головного мозга либо не вызывает ничего, либо вызывает инсульт.

Промежуточного варианта нет, так как нервная ткань не имеет энергетических запасов и не может их иметь просто в силу особенностей строения клеток, потому любое, даже кратковременное прерывание питания влечет за собой их смерть.

Постановка такого диагноза чаще всего приводит к назначению «фуфломицинов» — ноотропов и препаратов, якобы улучшающих исключительно мозговое кровообращение.

Так-то оно, может, и так, только исследования ничего подобного не подтверждают, но, раз бизнес держится на этом диагнозе, видимо, он кому-то выгоден.

Пациенты же настойчиво требуют этих «волшебных таблеток», видимо ожидая драматического эффекта, — как говорится, сидят на игле.

Чаще всего это люди 50–80 лет, которые застревают на высказывании «мне надо прокапаться» или «мне помогает Мексидол / Церепро / другое на ваш вкус» и сильно обижаются на врачей, если те не следуют их инструкциям.

На самом же деле описанное состояние может быть симптомом разных недугов, от банальной депрессии и дебюта нейродегенеративных заболеваний до цервикалгии (боли в шее) и чего-нибудь похуже, что так и не было диагностировано.

Установка такого диагноза чаще всего обусловлена дефектами нашей системы здравоохранения.

Люди с дисциркуляторной энцефалопатией (мнимой ли, реально ли существующей) могут лечиться амбулаторно, но тогда врачи стационаров совсем останутся без зарплаты.

Попадая же в больничную палату, пациенты давят на докторов, требуя капельниц, не воспринимая доводы о скорости введения/выведения лекарственных средств и о том, что для лечения хронических заболеваний неплохо бы добиться постоянной концентрации принимаемых препаратов в крови. Так и образуется порочный круг.

Старческое слабоумие

Как часто вы слышите фразы вроде «он просто старый, поэтому глупеет»? Несколько лет назад с этим еще можно было бы согласиться, однако в последнее время проводится все больше исследований, доказывающих, что, во-первых, при нормальных условиях люди должны сохранять свои когнитивные способности в любом возрасте и, во-вторых, в большинстве случаев «старческого слабоумия» после вскрытия обнаруживаются признаки нарушений альцгеймеровского типа. Поясню, что имеется в виду. Это не значит, что у всех развивается болезнь Альцгеймера, хотя некоторые авторы, учитывая, как быстро возрастает частота заболевания после достижения 60-летнего возраста, полагают, что, если бы человек доживал до 100–120 лет, эта страшная напасть коснулась бы каждого. С другой стороны, проблема еще не изучена до конца, и на многие вопросы здесь медицинская наука пока не нашла ответов.

Но большинство исследователей сходится в главном: сенильного (старческого) слабоумия как самостоятельного диагноза не существует.

Просто при проявлении таких признаков, как забывчивость (когда не получается выудить из памяти что-то действительно важное), сложности ориентирования в знакомых, казалось бы, местах, трудности при подсчете сдачи в магазине, стоит обращаться к неврологам для проведения когнитивного тестирования или пройти его самостоятельно — достаточно разыскать в интернете и выполнить тест SAGE.

Инсульты, проявляющиеся головной болью или головокружением

Вот здесь важно разобраться. Инсульт — это гибель нервной ткани, вызванная нарушением ее кровоснабжения. Да, бывают геморрагические инсульты (кровоизлияния в мозг, субарахноидальные кровотечения, разрывы аневризмы), проявляющиеся именно головной болью, однако встречаются они редко.

Но когда бабушку лет семидесяти доставляют в одиннадцатый раз «с инсультом» и в качестве жалобы она называет остро развившееся головокружение — в диагнозе точно ошибка, и причин тут две.

Во-первых, случившись один раз (если речь идет не о транзиторной ишемической атаке, однако не бывает больше трех таких атак подряд), инсульт выключает поврежденную часть мозга.

Это означает, что он не может многократно иметь одну и ту же симптоматику, если таковая регрессировала (а головная боль и головокружение регрессируют). Во-вторых, инсульт, который проявлялся бы изолированным головокружением, практически невозможен из-за особенностей функциональной организации мозга.

А вот насчет головной боли еще интереснее: в мозге нечему болеть, так как соответствующих рецепторов в нем нет.

Они есть в мозговых оболочках, поэтому кровоизлияния, раздражающие эти зоны, вызывают сильную головную боль, но при ишемических инсультах (а именно они и случаются в большинстве случаев) такое невозможно. А возможно другое.

Понятное дело, что, например, болезнь Меньера, проявляющуюся головокружением, знают и доктора скорой помощи, и врачи в поликлинике. Но значительно чаще встречается состояние, известное как «доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение».

В полукружных каналах внутреннего уха образуются оттолиты — кальцийсодержащие песчинки. При перемене положения головы они плавают по каналу и вызывают раздражение рецепторов, отвечающих за восприятие ускорения, которое направлено в определенную сторону.

Проявляется это все жутким головокружением, тошнотой, иногда рвотой.

Описанные процессы происходят в течение всего нескольких секунд, если зафиксироваться в определенном положении, но человек, естественно, не может устоять на ногах, падает, и его забирает бригада скорой медицинской помощи с диагнозом «инсульт».

На самом деле все настолько просто, что даже лечится не лекарствами, а определенными маневрами. Обученный врач последовательно поворачивает голову пациента, оттолит вылетает из полукружного канала в ампулу внутреннего уха и там растворяется, а человек чувствует себя лучше. Иногда, правда, такие манипуляции приходится повторять.

Источник: https://knife.media/diagnoses-error/